Bệnh nhân quyết định đến với Trung tâm y tế huyện Yên Lạc để gặp bác sĩ kiểm tra và điều trị dứt điểm bệnh.

Qua thăm khám lâm sàng, kết hợp với các kết quả chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng. Bác sĩ nhận định bệnh nhân bị ứ nước thận và niệu quản trái do sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên. Bệnh nhân được nội soi niệu quản ngược dòng để đánh giá đường niệu. Kết quả có hẹp niệu quản, tiên lượng máy tán không thể tiếp cận được sỏi. Phương án tán sỏi ngược dòng sẽ thất bại.

Các bác sĩ Trung tâm y tế huyện Yên Lạc phối hợp với Bác sĩ Bệnh viện Việt Đức đã hội chẩn và đưa ra phướng án mới tối ưu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi.

Ca phẫu thuật diễn ra thành công, viên sỏi kích thước 20x10mm được lấy ra. Ngày thứ 3 sau mổ, người bệnh đã có thể ngồi dậy, sinh hoạt bình thường, không cảm thấy đau đớn và hứa hẹn có thể xuất viện sớm về nhà.

2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là gì?

Sỏi niệu quản là hiện tượng những viên sỏi được hình thành và nằm trong lòng niệu quản. Chúng khiến dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang bị tắc nghẽn. Thận bị ứ đọng nước tiểu lâu ngày làm chức năng thận bị suy giảm. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của người bệnh.

Điều trị sỏi nội quản có nhiều phương pháp khác nhau phụ thuộc vào kích thước và biểu hiện của các triệu chứng.

Mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là một phẫu thuật an toàn. Kỹ thuật ít xâm lấn và hiệu quả, lấy hết sỏi bằng một lần phẫu thuật. Sỏi được lấy ra ngoài cơ thể qua đường mổ sau phúc mạc thông qua các lỗ Trocar. Các lỗ Troca bản chất là vết mổ nhỏ để đưa dụng cụ phẫu thuật vào bên trong.

Phương pháp này đã cho thấy những ưu thế vượt trội đối với những trường hợp bị sỏi niệu quản đoạn 1⁄3 trên, sỏi bể thận đơn thuần mà những phương pháp như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội ngược dòng, tán sỏi qua da đều không thành công hoặc không tối ưu.

3. Chỉ định mổ nội soi sau phúc mạc

Sỏi niệu quản 1/3 trên từ đoạn hông lưng tới đoạn bể thận có kích thước lớn > 10mm, ít có khả năng điều trị nội khoa thành công.

Sỏi kích thước lớn, không có chỉ định tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể.

Sỏi niệu quản 1/3 trên, sỏi bể thận đơn thuần điều trị tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi thất bại.

4. Chống chỉ định

Có tiền sử phẫu thuật vùng thắt lưng bên có sỏi niệu quản. VD phẫu thuật mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi.

Có bệnh lý gây chống chỉ định gây mê.

Có bệnh lý rối loạn đông máu.

Có ứ mủ thận chưa điều trị ổn định

5. Quy trình Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

5.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Chuẩn bị đầy đủ Bilan mổ: Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi. Xét nghiệm sinh hóa máu. Xét nghiệm nhóm máu ABO-Rh. Xét nghiệm đông máu cơ bản: PT, APTT, Fib. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu. Xét nghiệm HIV, HBsAg, anti HCV. X-quang tim phổi. Điện tim thường. SSiêu âm hệ tiết niệu. Xquang hệ tiết niệu. CLVT hệ tiết niệu. Các xét nghiệm cần thiết khác khi có bất thường…vv

Khám mê đầy đủ, thụt tháo, vệ sinh

Giải thích các nguy cơ và viết cam kết phẫu thuật:

– Trước mổ: Không phẫu thuật gây suy giảm, mất chức năng thận có sỏi niệu quản hoặc gây ứ mủ thận, gây tăng huyết áp.

– Trong phẫu thuật: Tai biến do gây mê: co thắt khí phế quản, dị ứng thuốc…vv. Tai biến do phẫu thuật: Chảy máu, tổn thương thận, niệu quản, sỏi chạy lên thận; chuyển mổ mở, cắt thận, hồi sức kéo dài,…vv

– Sau mổ: Hẹp niệu quản, sót sỏi, thận không phục hồi được chức năng,…

5.2 Chuẩn bị dụng cụ

Bộ nội soi ổ bụng tổng quát: Giàn nội soi, nguồn sáng, camera; optic 30 độ hoặc optic 0 độ tùy thói quen của phẫu thuật viên; trocar; dụng cụ phẫu thuật

Dao điện đơn cực

5.3 Kỹ thuật mổ

Vô cảm, tư thế

Bệnh nhân cần được gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản.

Tư thế nằm nghiêng 90 độ. Nghiêng về bên đối diện với bên có sỏi, độn bi-ô (gối ôm) phía dưới hông lưng. Đây gọi là tư thế mổ thận kinh điển.

Tạo khoang sau phúc mạc

Có nhiều phương pháp tạo khoang sau phúc mạc. Trong bài này chúng tôi trình bày phương pháp tạo khoang của Gaur bằng một bao cao su nhưng phía ngoài bao Gerota.

Rạch da 8-10 mm ở dưới đầu sườn 12. Tách các lớp cơ và xẻ cân ngực lưng. Bóc tách bằng ngón trỏ phía trước cơ thắt lưng chậu, phía sau cân Gerota để tạo một khoảng trống để đặt bao cao su. Bao cao su được đưa qua trocar 10 – bơm khoảng 800-1000ml với áp lực 110mmHg. Đặt máy soi quan sát, bóc tách, tạo khoang rộng hơn.

Bơm hơi CO2 qua trocar 10 đầu tiên với áp lực 11-13 mmHg. Trocar 10 thứ 2 được đặt ở vị trí đường nách trước phía trên gai chậu trước trên khoảng 3cm. Trocar thứ 3 (5mm) được đặt ở vị trí đường nách sau cách mào chậu khoảng 2 cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 khi cần thiết.

Phẫu tích lấy sỏi

Bộ lộ niệu quản

Phẫu tích tìm vị trí sỏi

Mở dọc đoạn niệu quản ngay phía đầu trên viên sỏi để lấy sỏi ra. Cố gắng hạn chế tình trạng hẹp niệu quản về sau.

Đặt ống thông niệu quản – sonde JJ và khâu phục hồi niệu quản

Đặt ống thông JJ có sử dụng Guide wire hoặc không cần dùng Guide wire

Có 2 kỹ thuật đặt sonde JJ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi:

Cách 1: Đặt thông JJ ngược dòng từ dưới lên qua ngã soi bàng quang. Đây là kỹ thuật quen thuộc đối với các bác sĩ Niệu khoa. Tuy nhiên sẽ tốn nhiều thời gian.

Cách 2: Đặt thông JJ qua chỗ xẻ niệu quản ngay trong mổ nội soi. Cách này đòi hỏi khả năng thuần thục của phẫu thật viên. Việc sử dụng Guide wire luồn qua vỏ dụng cụ nội soi, đặt sonde JJ qua chỗ xẻ niệu quản sẽ thuận tiện hơn cho phẫu thuật viên, rút ngắn thời gian phẫu thuật.

Trước đây việc sử dụng sonde JJ còn hạn chế hơn do giá thành cao. Đồng thời do khó đặt trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nên các phẫu thuật viên có sử dụng sonde Modelage thay thế. Tuy nhiên, sử dụng sonde Modelage sẽ tăng khả năng bị tụt sonde, rò nước tiểu tại vị chí mở niệu quản hơn so với việc sử dụng sode JJ.

Khâu niệu quản bằng các mũi chỉ Vicryl 4.0 mũi rời hoặc mũi chữ X hoặc mũi vắt tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.

Kiểm tra lại, đặt dẫn lưu, kết thúc cuộc mổ

Sau khi đặt sonde JJ và khâu lại niệu quản, phẫu thuật viên cần lưu ý kiểm tra lại phẫu trường mổ. Cần cầm máu kỹ, lấy hết máu cục, kiểm tra đủ gạc, đủ sỏi.

Đặt sonde dẫn lưu hố thận

Rút các lỗ trocar và khâu cố định các chân trocar

Băng các chân trocar.

6. Điều trị, chăm sóc sau mổ nội soi sau phúc mạc

Dùng thuốc: Kháng sinh đường tĩnh mạch, giảm đau, giảm viêm, cầm máu. Với những bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và các bệnh nhân có triệu chứng kích thích sonde nhiều thì cần dùng thêm các thuốc chẹn Alpha như tamsulosin, alfuzosin để giảm các triệu chứng kích thích do sonde gây nên.

Sonde dẫn lưu hố thận sẽ được rút sau 24-48h sau mổ. Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch ra theo sonde dẫn lưu.

Sonde tiểu (sonde niệu đạo) thông thường cũng có thể rút sau 2-3 ngày.

7. Theo dõi sau mổ

7.1 Theo dõi những biến chứng sớm có thể xảy ra.

Chảy máu

Đây là biến chứng ít khi xảy ra. Có thể chảy máu chân trocar gây tụ máu dưới da, bầm tím da xung quanh chân trocar, chảy máu qua sonde dẫn lưu hố thận… Xử trí tùy theo mức độ. Thông thường thì nằm nghỉ ngơi, dùng thuốc cầm máu là ổn.

Rò nước tiểu

Đây là biến chứng ít gặp nhưng các phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm thường rất hoang mang và khó xử trí.

Biến chứng này xảy ra do nhiều nguyên nhân:

– Quá trình khâu phục hồi niệu quản khó khăn, vị trí khó khâu, niệu quản viêm khó khâu…

– Đặt sonde JJ niệu quản chưa đúng vị trí

– Sonde JJ niệu quản bị tắc do máu cục, do cặn sỏi…

– Người bệnh bị tiểu đường, nhiễm khuẩn – làm giảm khả năng liền niệu quản…

Biểu hiện của rò nước tiểu khi theo dõi thấy sonde dẫn lưu hố thận ra số lượng nhiều. Màu sắc dịch tương đồng với màu nước tiểu.

Xử trí rò nước tiểu:

Cần siêu âm + chụp Xquang kiểm tra xem vị trí sonde đã đúng chưa

Làm lại xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng rối loạn đường máu nếu có – để điều chỉnh cho tốt.

Cân nhắc việc nội soi ngược dòng đặt lại sonde JJ

Xử trí giảm áp lực trong bàng quang: Đặt sonde niệu đạo cỡ lớn hơn, lưu sonde lâu hơn, tư thế bệnh nhân nên ngồi hoặc nằm đầu cao.

8. Ra viện, hẹn tái khám

Bệnh nhân thường sẽ được cho ra viện sau 5-7 ngày

Hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân chế độ sinh hoạt, theo dõi tại nhà

Hẹn khám lại sau 2-4 tuần để rút sonde JJ

Khám lại lần 2 sau 3-6 tháng

9. Lưu ý cho người bệnh bị sỏi niệu quản

Khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc sỏi nên thăm khám và điều trị càng sớm càng tốt. Đừng vì sợ đau, sợ mổ mà chần chừ, “nuôi” sỏi kéo dài. Hiện nay đã có các phương pháp tán sỏi công nghệ cao giúp làm sạch sỏi êm ái, ít xâm lấn, thậm chí không cần mổ như tán sỏi ngoài cơ thể. Càng điều trị sớm thì càng đơn giản. Người bệnh không phải mổ mà vẫn có thể loại bỏ sỏi hiệu quả, ít đau đớn, tiết kiệm thời gian và tiền bạc.

Hy vọng một số thông tin trong bài viết đã cung cấp tới bạn đọc những hiểu biết cơ bản nhất về phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, các đối tượng có thể áp dụng điều trị cũng như quy trình thực hiện.

Bác sĩ Nguyễn Văn Luân