1. Đại cương

Thuốc mê là những thuốc ức chế có hồi phục ở hệ thần kinh trung ương khi dùng ở liều điều trị. Thuốc mê có tác dụng làm mất ý thức, cảm giác, phản xạ mà không làm xáo trộn các chức năng tuần hoàn, hô hấp, chuyển hóa, bài tiết…vv

Các thuốc gây mê nói chung là độc, do vậy mỗi loại thuốc có liều tối đa riêng. Nếu dùng liều quá thấp sẽ không đủ mê người bệnh, nếu dùng liều quá cao sẽ gây độc bệnh nhân.

Trong quá trình phát triển, nhiều loại thuốc mê được phát hiện và ứng dụng vào lâm sàng. Ngày nay, có loại vẫn được sử dụng, có loại không dùng nữa do chất lượng giấc mê kém, độc tính cao, có nhiều tác dụng phụ. Tuỳ theo phương thức đưa thuốc mê vào cơ thể, thuốc mê được chia thành hai loại: thuốc mê đường hô hấp và thuốc mê đường tĩnh mạch.

Thuốc mê hô hấp lại được chia thành hai loại nhỏ:

Thuốc mê bốc hơi ( Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Desfluran…vv) và thuốc mê không bốc hơi (Nitơ oxit…vv)

Thuốc mê hô hấp thường được dùng để duy trì mê nhưng cũng có thể được sử dụng để khởi mê, đặc biệt là ở trẻ em. Liều thuốc mê hô hấp được thể hiện qua MAC (minimum alveolar concentration), nồng độ tối thiểu trong phế nang một thuốc mê dạng khí đo ở áp suất khí quyển (1 atm) mà ở đó 50% bệnh nhân không đáp ứng vận động với các kích thích của phẫu thuật.

2. Cơ chế tác dụng

Nitơ oxit (N2O)

Gây mê toàn thể thông qua sự tương tác của thuốc với màng tế bào thần kinh trung ương; cơ chế chính xác không rõ ràng.

Thuốc mê họ halogen

Cơ chế chính xác chưa được biết. Các kênh ion khác nhau trong thần kinh trung ương (bao gồm cả GABA, glycine, và các thụ thể NMDA) có thể đóng một vai trò và đã được chứng minh là nhạy cảm với thuốc mê hô hấp.

3. Đặc tính lý hóa

Trên lâm sàng thuốc mê đường hô hấp được chứa trong các bình đặc biệt đảm bảo tính chất lý hóa của thuốc. Các bình bốc hơi thế hệ mới là các bình trơ với nhiệt độ, có các hệ thống bù trừ để tránh các thay đổi nhiệt độ của môi trường. Mỗi một loại thuốc mê có một loại bình chuyên biệt gắn vào hệ thống máy thở.

4. Dược động học

Yếu tố quyết định tốc độ khởi mê và thoát mê

Nồng độ thuốc gây mê trong phế nang (FA) có thể thay đổi so với nồng độ thuốc mê hít vào (FI). Sự thay đổi tỷ lệ (FA / FI) quyết định tốc độ thuốc mê hoà tantrong máu. Các yếu tố quyết định sự hấp thu bao gồm:

Hệ số phân bố khí/máu

Thuốc có khả năng hòa tan trong máu thấp hơn sẽ dẫn đến sự hấp thu thuốc gây mê vào máu thấp hơn , do đó làm tăng tỷ lệ gia tăng của FA / FI. Độ tan của thuốc gây mê dễ bay hơi halogen trong máu được tăng lên một chút khi bị hạ thân nhiệt và tăng lipid máu.

Nồng độ khí mê hít vào (FI)

Chịu ảnh hưởng bởi kích thước vòng lưu thông khí, tỉ lệ dòng khí mới, sự hấp thu khí mê của các thành phần của vòng mach.

Thông khí phế nang

Tăng thông khí phút, giữ các thông số khác có thể làm thay đổi vận chuyển hoặc hấp thu thuốc mê, tăng FA / FI. Hiệu ứng này được rõ rệt hơn đối với các thuốc hòa tan máu cao.

Ảnh hưởng của nồng độ (hiệu ứng đậm độ)

Đối với một khí FI cao như nitơ oxit, một số lượng thuốc mê lớn được cơ thể hấp thu vào máu, điều này sẽ gây mất một lượng lớn khí trong tổng lượng khí, tạo ra khoảng trống phế nang để hít thêm lượng khí mới vào bổ sung, do đó thể tích khí lưu thông được tăng lên, nồng độ thuốc gây mê trong phế nang cũng tăng lên.

Hiệu ứng khí thứ hai

Đây là kết quả trực tiếp của hiệu ứng đậm độ. Khi Nitơ oxit và thuốc mê bốc hơi khác được dùng chung, khí Nitơ oxit được hấp thu tạo khoảng trống phế nang, huy động khí thứ hai vào(ví dụ isofluran) lấp đầy khoảng trống đó, và khí thứ hai bổ sung vào phế nang làm tăng thể tích khí hít vào.

Cung lượng tim

Tăng cung lượng tim (dẫn đến tăng lưu lượng máu phổi) sẽ làm tăng hấp thu thuốc mê và làm tăng tỷ lệ FA / FI. Giảm cung lượng tim sẽ tác dụng ngược lại. Hiệu ứng cung lượng tim thể hiện rõ rệt hơn với hệ thống thở kín hoặc thuốc mê hòa tan cao. Hai điều này này là những điểm cần được chú ý nhất khi sử dụng thuốc gây mê đường hô hấp.

Chênh lệch nồng độ thuốc mê giữa phế nang và máu tĩnh mạch

Hấp thu thuốc mê vào máu sẽ giảm khi chênh lệch áp suất riêng phần của thuốc mê giữa phế nang và dòng máu tại phổi. Sự chênh lệch đặc biệt lớn vào thời điểm đầu của cuộc mê.

Phân phối trong các mô

Áp suất riêng phần của thuốc mê đường hô hấp trong máu động mạch thường xấp xỉ áp lực phế nang. Áp suất riêng phần động mạch có thể ít hơn đáng kể, khi có dấu hiệu thông khí – tưới máu bất thường (ví dụ shunt), đặc biệt là với thuốc gây mê ít tan (Nitơ oxit). Tỷ lệ cân bằng áp lực riêng phần của thuốc mê trong máu và trong tạng đặc biệt phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Dòng mô máu

Cân bằng xảy ra nhanh chóng hơn trong các mô được tưới máu nhiều. Hệ thống cơ quan được tưới máu cao nhất nhận được khoảng 75% lưu lượng tim; các cơ quan này bao gồm não, thận, tim, gan, và tuyến nội tiết và được gọi là nhóm giàu mạch máu. Phần còn lại của cung lượng tim chủ yếu tưới máu cho cơ và tổ chức mỡ.

Khả năng hòa tan trong mô

Thuốc mê có độ hòa tan trong mô cao cần sử dụng chậm hơn để cân bầng với áp lực riêng phần trong máu động mạch. Độ hòa tan của thuốc mê khác nhau đối với từng mô.

Chênh lệch nồng độ giữa máu động mạch và mô

Cho đến khi cân bằng đạt được giữa áp suất riêng phần thuốc gây mê trong máu và mô cụ thể, tồn tại một gradient nồng độ nên thuốc mô tiếp tục được hấp thu vào các mô. Tỷ lệ hấp thu sẽ giảm khi gradient này giảm.

Thải trừ

Thở ra

Đây là con đường thải trừ chính. Sau khi ngừng thuốc mê và áp lực riêng phần của thuốc mê ở phế nang và mô giảm, ngược với quá trình hấp thu vận chuyển ban đầu.

Chuyển hóa

Thuốc mê bốc hơi chuyển hóa qua gan các mức độ khác nhau (halothan 15%; enfluran 2% đến 5%; Sevofluran 1,5%; isofluran <0,2%; desfluran <0,2%). Với nồng độ đủ mê chuyển hóa của thuốc mê có rất ít ảnh hưởng đến nồng độ phế nang vì bão hòa của các enzym chuyển hóa gan. Sau khi ngừng thuốc mê, chuyển hóa có thể làm giảm nồng độ phế nang; tuy nhiên, hiệu quả là không có ý nghĩa lâm sàng.

Mất thuốc mê

Thuốc mê hô hấp có thể bị mất qua da và qua màng nội tạng, nhưng với mức độ không đáng kể.

5. Dược lực học

Các thuốc mê hô hấp thông thường như N2O và các thuốc nhóm halogen bao gồm Halothan, Enfluran, Isofluran và những thuốc mới hơn như Desfluran, Sevofluran đều có nhiều tác dụng trên nội tạng và chức năng.

Các thuốc này gây mất tri giác và đôi khi làm giảm đau, nhưng đồng thời cũng gây những ảnh hưởng không mong muốn đặc biệt trên tim mạch và phổi, do đó khi sử dụng phải tính đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và những tác dụng có lợi của thuốc.

5.1 Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Tác dụng gây mê và nồng độ phế nang tối thiểu (MAC)

Tác dụng gây mê của các thuốc mê đường hô hấp được tính bằng MAC ( Minimum Alveolar Concentration, nồng độ phế nang tối thiểu ) đó là nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê dưới dạng khí hoặc hơi ở áp suất khí quyển thông thường làm ức chế phản ứng vận động ở 50% số bệnh nhân khi bị một kích thích đau như rạch da. Do cân bằng với nồng độ thuốc ở não, nồng độ thuốc trong phế nang ở cuối kỳ thở ra, tạo thành một chỉ số quan trọng về độ mê sâu.

MAC bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:

• MAC giảm đi khi: thiếu oxy, tụt huyết áp, thiếu máu, có thai, tiền mê, cho cùng với các thuốc họ morphin, thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê hô hấp khác, thuốc làm ảnh hưởng tới sự giải phóng các chất trung gian hóa học trung ương (clonidin, lithium, reserpin, alphamethyldopa )
• MAC tăng khi bệnh nhân sốt cao, nghiện rượu mạn

MAC của các thuốc mê hô hấp khác nhau có tác dụng cộng hưởng ức chế thần kinh trung ương, Enfluran ở 0,5 MAC phối hợp với 0,5 MAC của N2O có tác dụng ức chế giống với 1 MAC của Enfluran hay 1 MAC N2O đơn thuần

Ở 1 MAC nhất định tác động lên hô hấp, tuần hoàn và các chức năng khác thay đổi đáng kể tùy từng loại thuốc mê.

Một số loại MAC khác:

• MAC95: là nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê dưới dạng khí hoặc hơi ở áp suất khí quyển thông thường làm ức chế phản ứng vận động ở 95% số bệnh nhân khi bị một kích thích đau như rạch da. Giá trị này tương đương 1,2 MAC chuẩn.
• MAC – EI50: là nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê dưới dạng khí hoặc hơi ở áp suất khí quyển thông thường làm ức chế phản ứng vận động với việc đặt nội khí quản ở 50% các bệnh nhân. Giá trị này tương đương 1,3 MAC chuẩn.
• MAC – BAR50: là nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê dưới dạng khí hoặc hơi ở áp suất khí quyển thông thường làm ức chế đáp ứng của hệ Andrenergic ở 50% các bệnh nhân. Giá trị này tương đương 1,5 MAC chuẩn
• MAC – awake50: là nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê dưới dạng khí hoặc hơi ở áp suất khí quyển thông thường mà 50% các bệnh nhân đã được gây mê sẽ mở mắt khi gọi. Giá trị này khoảng 0,5 MAC chuẩn.

Tác động lên tiêu thụ oxy não, tuần hoàn máu não, áp lực nội sọ

– Tiêu thụ oxy não ( CMRO2: chỉ số chuyển hóa oxy của não )

Các thuốc mê hô hấp đều làm giảm tiêu thụ oxy não (isofluran, desfluran, Sevofluran > enfluran > halothan)

– Tuần hoàn mãu não ( DSC: chỉ số lưu lượng máu não)

Ở 0,5 MAC thì không có sự khác biệt đáng kể giữa các thuốc

Ở 1 MAC: Lưu lượng máu não khi dùng halothan tăng 2,5 lần lúc ban đầu. Lưu lượng máu não khi dùng isofluran, sevofluran  tương đương với lúc bệnh nhân tỉnh.

1,5 MAC trở lên: Desfluran cũng bắt đầu làm tăng lưu lượng máu não.

Các thuốc mê làm tăng lưu lượng máu não theo thứ tự halothan > enfluran > isofluran, desflurane, hoặc Sevofluran.

– Áp lực nội sọ

Do các thuốc mê làm tăng lưu lượng máu não nên dẫn đến chúng làm tăng áp lực nội sọ. Tác dụng này rõ nhất ở halothan và yếu nhất ở isofluran. Ngoài ra các thuốc mê hô hấp còn làm giảm áp lực tưới máu não do gây hạ huyết áp, điều này càng dẫn đến tăng nguy cơ thiếu máu não. Để hạn chế tác dụng không tốt này, có thể sử dụng các biện pháp tăng thông khí nhằm giảm nồng độ CO2 trong não, gây co mạch não trước khi sử dụng halothane (và các thuốc mê bốc hơi khác).

Tác dụng giảm đau

N2O là thuốc giảm đau nhẹ, phụ thuộc vào liều lượng ở nồng độ dưới mức gây mê. Các halogen lại hầu như không có tác đụng giảm đau.

Tác động với sự nôn

Các thuốc mê hô hấp không gây ức chế nôn.

Tác động với sự co giật

Enfluran có thể gây những cơn co thắt cơ, có khi co giật. Thuốc này chống chỉ định cho người động kinh. Nếu bị nhược thán, kích thích tiếng động, tiêm kèm ketamin dễ làm khởi phát cơn động kinh, tiền mê tốt bằng benzodiaxepin, barbituric lại ngăn ngừa được động kinh.

Tác động lên điện não đồ (ECG)

Ở liều dùng trên lâm sàng, các thuốc mê hô hấp làm thay đổi đường biểu diện ECG một cách đặc trưng và tương tự nhau:

• Ở liều dưới mức gây mê ( khoảng 0,4 MAC ) tần số các sóng và biên độ của chúng tăng lên.
• Ở liều trên 1 MAC, tần số và biên độ của sóng ECG giảm theo liều lượng sử dụng thuốc.

Riêng với Enfluran và halothan hoạt động điện não chỉ thực sự biến mất khi dùng ở liều cao hơn liều lâm sàng từ 4 – 5 lần. Enfluran có thể gây nên các sóng nhọn trên ECG, thường gây những cơn co thắt cơ, có khi co giật.

5.2 Tác dụng trên hệ tuần hoàn

Tác dụng lên huyết động chung

– Mạch:

N2O, halothan, Sevofluran không làm thay đổi tấn số tim, trong khi enfluran, isofluran có xu hướng làm tăng nhịp tim, desfluran làm tăng nhịp tim mạnh nhất.

– Huyết áp:

Huyết áp động mach giảm tùy thuộc vào liều lượng thuốc mê halogen sử dụng. Nguyên nhân tùy vào từng loại thuốc, có thể do ức chế sự co bóp của cơ tim hoặc do giảm sức cản của hệ thống động mạch.

Ức chế cơ tim: halothan > enfluran > isofluran (desfluran hoặc Sevofluran). Cơ chế là do các thuốc mê tác động lên tính thấm của các kênh canxi, dẫn đến giảm lượng ion canxi cần thiết đối với đơn vị co cơ

Giảm sức cản hệ thống động mạch: isofluran > desfluran hoặc Sevofluran > enfluran > halothan. Cơ chế là do thuốc làm giãn các cơ trơn ở tiểu động mạch.

+ Halothan và enfluran gây tụt huyết áp chủ yếu do ức chế co bóp cơ tim, halothan là thuốc gây hạ huyết áp mạnh nhất

+ Isofluran > Sevofluran> Desfluran cũng gây tụt huyết áp một phần là do ức chế cơ tim, nhưng chủ yếu lại là do giảm sức cản hệ thống động mạch

Các thuốc mê hô hấp ức chế sự điều hòa huyết áp động mạch ở tất cả các mức độ của phản xạ áp lực, sự ức chế này mạnh hơn so với thuốc mê tĩnh mạch. Thực tế 1,5 MAC halothan và enfluran loại trừ hoàn toàn phản xạ áp lực, 1 MAC isofluran đường biểu diễn còn lại 70% so với giá trị chuẩn.

Tác dụng lên hoạt động tim

– Tác động lên cung lượng tim:

Isofluran làm ức chế cơ tim nhưng bù lại thuốc lại làm tăng thể tích tâm thu do giảm sức cản hệ thống động mạch, vì vậy cung lượng tim không thay đổi. Do đó Isofluran là thuốc thích hợp với việc kiểm soát huyết áp trong gây mê ở những bệnh nhân có chức năng tim dự trữ hạn chế. Sevofluran và desfluran cũng có tác dụng tương tự nhưng nhẹ hơn isofluran.

Halothan và enfluran ức chế co bóp cơ tim, cùng với sức cản mạch không thay đổi nên dẫn đến giảm cung lượng tim

– Tác dụng lên tính dẫn truyền tự động:

Các thuốc mê halogen làm chậm tần suất khởi động nút xoang, kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất. Tuy nhiên điều này không gây hậu quả gì nếu hệ thống dẫn truyền trong tim trước mổ còn giữ nguyên vẹn

Các thuốc mê halogen còn làm tăng nguy cơ loạn nhịp dưới tác động của catecholamine nội sinh hoặc ngoại sinh (halothan > enfluran > isofluran, desfluran > Sevofluran). Nguy cơ này hay gặp nhất với halothan, vì thế hạn chế sử dụng adrenalin khi gây mê bằng halothane, tiêm dưới da với adrenalin không được vượt quá 2μg/kg/20 phút.

– Tác dụng lên tiêu thụ oxy cơ tim và tưới máu cơ tim:

Các thuốc mê halogen làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim do có tác dụng ức chế cơ tim ( MVO2 ).

Các thuốc này làm giãn mạch vành ở mức độ nhiều ít khác nhau: yếu nhất ở halothan, enfluran ở vị trí trung gian, giãn vành mạnh nhất là ở isofluran, ở bệnh nhân suy vành thuốc này gây ra tái phân bố tuần hoàn vành và có thể tạo ra hiện tượng “ ăn cắp máu vành” ở nơi cơ tim có thiếu máu cục bộ nghĩa là lấy máu vùng bệnh nuôi vùng lành

5.3 Tác dụng trên hệ hô hấp

Ảnh hưởng tới thông khí

Thuốc mê bốc hơi làm giảm thể tích thông khí ( Vt ) và gây ra hiện tượng bù trừ bằng cách thở nhanh. Tuy nhiên, nếu sử dụng với nồng độ cao, Vt giảm đáng kể và khả năng bù trừ không đủ để duy trì thông khí phút (VE) nên PaCO2 tăng. Sự tăng này của PaCO2 sẽ đỡ đi nếu xử dụng phối hợp thuốc mê bốc hơi với nitrous oxide.

• Halothan ít ức chế hô hấp nhất
• Enfluran ức chế hô hấp mạnh nhất
• Sevofluran có tác dụng ức chế hô hấp tương đương halothan cho đến liều 1,1 MAC, trên liều này tác dụng ức chế hô hấp của nó mạnh hơn desfluran và tương đương enfluran.

Trong khi đáp ứng với ưu thán bị hủy hoại ở nồng độ cao thì đáp ứng với thiếu ô xy lại bị hủy hoại ngay ở nồng độ thấp, hiện tượng co mạch phổi do thiếu ô xy bị ức chế bởi thuốc mê hô hấp

Ảnh hưởng lên thanh – khí – phế quản

Liều đủ mê của thuốc mê bốc hơi có tác dụng tương tự như là yếu tố giãn phế quản, trên thực tế thuốc không làm rộng thêm đường kính phế quản bình thường song làm giảm sự co thắt phế quản do các phản ứng phản vệ, cường phó giao cảm hay do thuốc ( trừ desfluran có tính chất co thắt phế quản nhẹ).

Desflurane, isoflurane có mùi khó chịu và gây kích thích đường hô hấp (desfluran > isofluran > enfluran > halothan > Sevofluran). Khởi mê bằng các thuốc mê này có thể gây ho, co thắt thanh quản và phế quản đặc biệt là ở những bệnh nhân có hút thuốc hoặc hen suyễn, vì thế nên tránh sử dụng để khởi mê. Trong khi đó sevofluran và halothan không có mùi và không gây co thắt nên phù hợp để khởi mê.

5.4 Tác dụng trên gan

Gan được cung cấp máu bởi tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Isoflurane, sevoflurane, và desflurane làm tăng lưu lượng máu động mạch gan nhưng làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và vì thế lưu lượng máu gan giảm nhẹ. Halothane làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và gây co thắt động mạch gan dẫn đến giảm cung cấp ôxy. Nitrous oxide cũng làm giảm lưu lượng máu gan nhưng ít hơn. Mức độ giảm lưu lượng máu gan theo thứ tự halothan > enfluran > isofluran, desfluran, sevofluran.

Halothane có thể gây viêm gan hoại tử nhưng cơ chế chưa rõ ràng. Chất chuyển hóa của halothane có tác dụng như một kháng nguyên có tác động trên đáp ứng miễn dịch và có thể gây ra phản ứng miễn dịch trong lần xử dụng halothane tiếp theo

5.5 Tác dụng trên thận

Thận nhận từ 20 – 25% cung lượng tim và có một cơ chế điều chỉnh cho phép duy trì sự tưới máu thận ổn định trong khoảng dao động của huyết áp động mạch từ 80-100mmHg. Ở 1 MAC  các thuốc mê halogen làm giảm sự tưới máu thận và sự lọc cầu thận. Tác động lên thận của các thuốc mê này tùy thuộc vào liều lượng sử dụng, biểu hiện càng rõ khi huyết áp động mạch càng thấp ở dưới ngưỡng tự điều chỉnh của thận.

Thuốc mê bốc hơi được chuyển hóa thành fluoride có độc tính đối với cầu thận nhưng không thấy trên lâm sàng. Enfluran, sevofluran là những chất giải phóng ion flour nhiều hơn halothan, isofluran, desfluran.

5.6 Tác dụng trên hệ tiêu hóa

Hệ tiêu hóa Nitrous oxide gây tăng nôn và buồn nôn sau mổ vì vậy nên cho thuốc chống nôn khi sử dụng thuốc

5.7 Tác dụng trên mắt

Các thuốc mê hô hấp làm giảm áp lực nội nhãn. Riêng N2O do có tính khuếch tán nhanh có thể làm cho thể tích của các bọt khí trong nội nhãn tăng vọt gây tăng áp lực nội nhãn

5.8 Tác dụng trên cơ

Tất cả các thuốc mê bốc hơi đều có tác dụng giãn cơ và tăng ức chế thần kinh cơ phụ thuộc liều. Trong gây mê nhi, sử dụng thuốc mê bốc hơi có thể mềm cơ đủ để đặt nội khí quản mà không càn thuốc giãn cơ. Nitrous oxide không có tác dụng giãn cơ, thậm trí có thể gây co cứng cơ khi sử dụng với nồng độ cao

5.9 Tác dụng trên tế bào

Thuốc mê bốc hơi có thể qua bình hấp thu CO2 của vòng gây mê và taọ ra carbon monoxide. Chất này được tạo ra càng nhiều khi chất hấp thu CO2 càng khô. Bệnh nhân hít phải carbon monoxide sẽ tạo ra carboxyhemoglobin, Chất này làm giảm phân phối ô xy đến mô. Tương tác với Baralyme có thể tạo ra nhiều carbon monoxide hơn sodalime. Điều này có thể tránh bằng cách dùng chất hấp thu CO2 khô và tắt nguồn khí sạch khi không sử dụng. Theo thứ tự, carbon monoxide được tạo ra ở nồng độ MAC từ nhiều đến ít là desflurane > isoflurane > sevoflurane = halothane

5.10 Tác dụng trên tử cung

Tác dụng của thuốc mê hô hấp trên tử cung tùy thuộc vào liều lượng sử dụng. Liều cao chúng có thể làm giảm tuần hoàn tử cung – rau, giảm trương lực cơ tử cung, giảm đáp ứng tử cung với oxytoxin. Tuy nhiên với liều hay dùng trên lâm sàng, các tác động này thường không thấy rõ.

5.11 Tác dụng khác

Tất cả các thuốc mê halogen đều có nguy cơ gây sốt cao ác tính ở người có cơ địa dễ bị sốt cao ác tính. N2O không có nguy cơ này.

6. Một số đặc điểm riêng của các thuốc mê hô hấp

6.1 Nitrous oxide (N2O)

– Với MAC là 105%, nitrous oxide là thuốc mê yếu và không thể sử dụng đơn độc để gây mê. Thuốc thường được sử dụng cùng với thuốc mê bốc hơi. Do nitrous oxide thường được cho như khí thứ hai, hiệu ứng khí thứ hai của thuốc làm tăng tốc độ khởi mê.

– Tăng thể tích của các khoang kín:

Thành phần chủ yếu trong các khoang kín của cơ thể là nitơ. Bởi vì nitơ oxit có độ hòa tan trong máu cao hơn gấp 31 lần so với nitơ, nên nito oxit khuyếch tán một lượng lớn vào các khoang kín này. Hậu quả có thể gây tràn khí màng phổi, tắc ống tai giữa, tăng áp lực nội nhãn, chướng ruột, hoặc tràn khí não nếu một lượng lớn khí nito oxit được sử dụng. Nitơ oxit có thể khuyếch tán vào cuff ống nội khí quản và có thể làm tăng áp lực trong cuff; do đó áp lực này cần được đánh giá liên tục, và điều chỉnh nếu cần thiết.

– Thiếu oxy do khuyếch tán:

Sau khi dùng N2O liên tục, nếu như tắt N2O đột ngột, N2O nhanh chóng từ máu và mô khuếch tán ngược vào phế nang làm giảm áp lực riêng phần ô xy trong phế nang ( ôxy bị hòa loãng) dẫn đến thiếu oxy và giảm oxy máu nếu cung cấp ô xy không kịp thời.

– Bất hoạt vitamine B12 khi sử dụng kéo dài:

N2O bất hoạt enzym methionine synthetase, một enzyme phụ thuộc vitamin B12 cần thiết cho sự tổng hợp ADN. Nitơ oxit nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân mang thai và những người thiếu vitamin B12.

– Thuốc có tác dụng giảm đau nhẹ.

– Nitrous oxide có rất ít tác dụng trên tim mạch và hô hấp so với thuốc mê bốc hơi

– Không có tác dụng giãn cơ

– Không có tác dụng đáng kể trên gan, thận và đường tiêu hóa

6.2 Halothan

– Thuộc dòng họ halogen có chất alkane, không gây cháy, không màu, mùi dễ chịu

– Không ổn định dưới ánh sáng, phải đựng trong bình màu nâu có chất bảo quản thymol

– Giãn phế quản, là thuốc lựa chọn cùng với sevoflurane để khởi mê cho trẻ em

– Giảm huyết áp do giảm co bóp cơ tim, không gây tăng nhịp tim

– Giãn phế quản, giảm đáp ứng với thiếu ô xy và ưu thán

– Tăng lưu lượng máu não nhiều, tránh sử dụng khi có tăng áp lực nội sọ

– Giãn cơ trơn

– Có thể gây viêm gan (nguy cơ cao hơn isoflurane và desflurane).

– Dễ kích thích gây loạn nhịp, hạn chế sử dụng với adrenaline

6.3 Isofluran

– Là thuốc mê bốc hơi dòng họ halogene. Không màu, không gây cháy nổ.

– Giảm huyết áp do giảm sức cản mạch máu, gây mạch nhanh nếu như tăng nhanh nồng độ và gây hội chứng ăn cắp mạch vành.

– Giãn phế quản, ức chế phản xạ với thiếu ô xy và ưu than

– Mùi hăng, gây kích thích đường hô hấp

– Tăng lưu lượng máu não

– Giãn cơ trơn.

6.4 Sevofluran

– Mùi dễ chịu, không gây kích thích đường hô hấp, là thuốc được lựa chọn khi sử dụng để khởi mê và gây mê qua mask

– Giảm huyết áp (ít hơn isoflurane), giảm sức cản mạch máu, giãn mạch, không gây hội chứng ăn cắp mạch vành.

– Giãn phế quản, giảm đáp ứng với thiếu ô xy và ưu thán

– Tăng lưu lượng máu não

– Giãn cơ trơn

– Tương tác với chất hấp thu CO2 có thể tạo ra hợp chất A có độc với thận: sevoflurane bị thoái hóa trong bình vôi sôđa hoặc barium hydroxide, tạo ra chất chuyển hóa có độc tính với thận gọi là chất A (compound). Chất này gây nhiễm độc cầu thận và hoại tử ống thận ở súc vật thực nghiệm nhưng chưa thấy trên người. Tuy nhiên, để tránh hình thành nhiều chất A, khi gây mê bằng sevoflurane, không nên để lưu lượng khí sạch thấp (< 2 L/phút), chất hấp thu CO2 khô, và tránh sử dụng sevoflurane với nồng độ cao trong gây mê kéo dài.

6.5 Desfluran

– Hệ số riêng phần máu/khí (0.42), ít hòa tan trong máu và mô.

– Áp lực hơi bão hòa cao (664); sôi ở nhiệt độ phòng 22.8 °C vì thế đòi hỏi phải có bình bốc hơi điện đặc biệt làm nóng desflurane 39 °C dưới áp lực 2 atmosphere, để phân phối desflurane dưới dạng hơi.

– Khởi mê nhanh và có tác dụng nhanh, sau khi dừng thuốc bệnh nhân tỉnh nhanh.

– Giảm huyết áp do giảm sức cản mạch máu và có thể gây mạch nhanh nếu tăng nhanh nồng độ

– Giãn phế quản, giảm đáp ứng với thiếu ô xy và ưu than

– Mùi khó chịu và kích thích đường hô hấp.

– Tăng lưu lượng máu não

– Giãn cơ trơn

6.6 Enfluran

Có thể làm xuất hiện các sóng điện não dạng động kinh ở nồng độ cao khi khởi mê (> 2%).

7. Tổng kết lại

Trước đây N2O được dùng phổ biến nhất vì vừa làm tăng tác dụng của các thuốc mê hô hấp khác, vừa có tác dụng giảm đau. Tuy nhiên do bệnh nhân có nguy cơ phải thở một hỗ hợp khí thiếu oxy, nguy cơ ngộ độc mạn tính và các tác dụng phụ như tăng áp lưc, thể tích các khoang kín và giá thành nên hiện nay tỷ lệ dùng N2O giảm đáng kể.

Halothan tuy là thuốc halogen lâu đời, tốt cho khởi mê trẻ em nhưng do nhiều tác dụng không mong muốn nên ngày càng ít dùng. Enfluran được dùng trong nhiều trường hợp. Isofluran được lựa chọn dùng cho những trường hợp động kinh, mổ kéo dài, suy thận, suy gan. Sevofluran, desfluran là hai loại thuốc mê mới có nhiều ưu điểm, được sử dụng rộng rãi hiện nay. Desfluran có chất lượng hồi tỉnh tốt nhưng trái với sevofluran khó dùng để khởi mê qua mask hở ở trẻ em.

Bác sĩ Nguyễn Văn Luân