Phác đồ điều trị lồng ruột cấp ở Nhũ Nhi

BsCKI Nguyễn Hoàng Phương

Trưởng Khoa Ngoại TH- GMHS- TT Y Tế Yên Lạc

I. ĐỊNH NGHĨA
Lòng ruột cấp là trạng thái bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào đoạn ruột kế cận tạo nên một hội chứng tắc ruột theo hai cơ chế bít nút và thắt nghẽn.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
a. Lâm sàng: thường ở trẻ nam, bụ bẩm, 3 – 9 tháng tuổi.
• Khóc thét từng cơn do đau bụng: là triệu chứng chủ yếu và đánh giá thời điểm lồng.
• Bỏ bú.
• Nôn sớm ra thức ăn vừa bú, muộn hơn là nôn ra thức ăn đã tiêu hóa.
• Tiêu máu nhày: sau đau bụng 6 – 12 giờ.
• Khối lồng: bầu dục, chắc, di động dọc theo khung đại tràng, có phản ứng thành bụng khi sờ chạm.
• Thăm trực tràng hay đặt thông trực tràng: máu theo găng hoặc thông, có thể sờ chạm đầu khối lồng.
b. Cận lâm sàng
• Siêu âm: là lựa chọn đầu tiên. Với giá trị chẩn đoán hầu như tuyệt đối với các nhà siêu âm có kinh nghiệm và có thể thực hiện ngay cả trong những tình huống không thể thực hiện X-quang đại tràng.
– Trên diện cắt ngang: hình bia với vùng trung tâm tăng âm và ngoại vi giảm âm.
– Trên diện cắt dọc: hình Sandwich.
• X-quang đại tràng cản quang: dần được thay thế bởi siêu âm, hầu như rất ít sử dụng để chẩn đoán lồng ruột. Hình ảnh càng cua, cắt cụt. Chống chỉ định trong các tình huống sau đây:
– Đến muộn sau 24 giờ.
– Toàn trạng xấu, có sốc.
– Có dấu hiệu viêm phúc mạc trên lâm sàng cũng như X-quang bụng không sửa soạn.
– Tiêu máu dữ dội.
** Trên thực tế, nếu có một trong 3 triệu chứng của lồng ruột (khóc cơn, ói, tiêu máu) và sờ thấy u lồng thì có thể đưa ra chẩn đoán xác định ngay. Trường hợp không sờ thấy u lồng: cần thực hiện siêu âm hay X-quang để đưa ra chẩn đoán xác định.
2. Chẩn đoán phân biệt
a. Lỵ: khi trẻ có tiêu máu.
• Hiếm gặp ở nhũ nhi, chỉ có thể lầm với thể loại lồng bán cấp ở trẻ lớn.
• ít khi có nôn, có quấy khóc nhưng không thành cơn và không bỏ bú.
• Về mặt nguyên tắc, ở trẻ nhũ nhi có tiêu máu mũi nhày thì không được chẩn đoán và điều trị như một bệnh lý nội khoa tiêu hóa khi chưa loại trừ được chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm hay X-quang.
b. Tắc ruột do giun: hiện nay rất hiếm gặp. Với bệnh cảnh tắc ruột và sờ thấy búi giun làm lầm lẫn với u lồng.
• Hiếm xảy ra tắc ruột do giun ở trẻ em dưới 2 tuổi.
• Không có tiêu máu mũi nhày.
• U sờ thấy quanh rốn, mềm và lổn nhổn những lằn của giun.
• X-quang hoặc siêu âm giúp loại trừ chẩn đoán.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Tháo lồng không mổ bằng hơi
Cần thực hiện càng sớm càng tốt
• Chống chỉ định:
– Đến muộn sau 48 giờ.
– Toàn trạng xấu hay có sốc.
– Đã có biến chứng: thủng ruột, tắc ruột hoàn toàn thể hiện trên lâm sàng cũng như X-quang.
• Thực hiện:
– Đặt thông dạ dày và thông trực tràng.
– Tiền mê, chống co thắt.
– Tháo với áp lực chuẩn 80 – 100mmHg. Mỗi lần bơm không nên quá 1 phút.
– Không nên tháo quá 3 lần.
• Sau tháo:
– Bỏ thông dạ dày, thông trực tràng khi bé tỉnh hẳn.
– Siêu âm kiểm tra.
– Bắt đầu uống lại khi không còn dấu hiệu lồng ruột trên lâm sàng và siêu âm.
2. Phẫu thuật
Khi có chống chỉ định của tháo lồng bằng hơi, tháo lồng thất bại hay lồng ruột có nguyên nhân thực thể.
a. Chuẩn bị trước mổ
• Bù nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
• Thông dạ dày.
• Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng.
b. Đường tiếp cận
• Mổ hở:
– Đường mổ ngang trên rốn bên phải: vị trí lồng ở đại tràng phải trên siêu âm hoặc X-quang.
– Đường trắng giữa: vị trí lồng ở đại tràng trái hay chưa xác định được vị trí rõ ràng trước mổ.
• Mổ nội soi: chỉ định trong những trường hợp lồng ruột mạn tính có nguyên nhân thực thể.
c. Xử trí lồng
• Khối lồng chưa hoại tử: tháo lồng bằng tay, tùy thuộc vào thương tổn của ruột tháo mà cắt nối ruột hay chỉ đắp ấm đơn thuần. Cần tìm và xử lý nguyên nhân của lồng ruột (nếu có) ở đầu lồng sau khi tháo, đặc biệt ở trẻ lớn hơn 2 tuổi.
• Khối lồng đã hoại tử: cắt nối ruột lấy cả khối lồng.
d. Hậu phẫu
• Tiếp tục bù nước điện giải.
• Kháng sinh: dùng kháng sinh điều trị Cephalosporin thế hệ 3 trong trường hợp có cắt nối ruột. Thời gian dùng trong 7 ngày.
• Thông dạ dày được lấy đi khi bắt đầu có nhu động ruột.
• Ăn uống đường miệng thực hiện ngay sau khi thông dạ dày được rút bỏ trong trường hợp chỉ tháo lồng đơn thuần, trường hợp có cắt nối ruột thì thường bắt đầu lại khi bệnh nhân có trung tiện và dịch sonde dạ dày ít hơn 1 ml/kg/ngày.

Tháo lồng ruột bằng thủ thuật thơm hơi
1. Phương pháp kín:
Phương pháp này rất thông dụng ở Việt Nam hiện nay cũng như . Hơi được dùng bơm vào ruột để tháo lồng ở đây là khí trời. Dụng cụ tháo lồng có thể dùng máy tháo lồng được chế tạo với hệ thống xả và thoát hơi tự động. Khi áp lực tháo lồng vượt quá mức an toàn và có thể gây nguy hiểm thì van an toàn có thể mở ra để thoát hơi,Mức an toàn này thường do người làm chọn trước đó.
Hoặc đơn giản hơn là có thể dùng máy tháo lồng tự chế từ máy đo huyết áp thông thường với một sonde Foley có bóng hơi chèn có thể tích càng lớn càng tốt.Trong trường hợp này người làm thủ thuật cần phải chú trọng áp lực tháo lồng khi tiến hành thủ thuật
Dù dùng loại máy bơm nào thì bệnh nhi phải được tiền mê sâu hoặc gây mê Masque thủ thuật được tiến hành bằng 2 cách.
Cách 1: Tiến hành ở phòng mổ và sau khi đã tháo lồng sẽ đưa trẻ chụp phim bụng hoặc siêu âm kiểm tra nếu có điều kiện thì tốt nhất là dùng hệ thống XQ tại phòng mổ và siêu âm xách tay để kiểm tra tại phòng mổ
Cách 2: Trẻ có thể làm tại phòng XQ và theo dõi tiến hành tháo lồng dưới màn hình huỳnh quang với cách này toàn bộ kíp phẫu thuật gây mê và XQ đều phải mặc áo chì để tránh nhiễm tia còn bệnh nhi cũng sẽ được che chắn ở những chỗ cần thiết
Phương pháp tháo lồng bằng hơi kín thường cho kết quả rất cao theo nhiều tác giả trong nước cũng như qua các luận văn tốt nghiệp bác sỹ tại ĐH Y Dược Huế thì kết quả có thể lên tới 98%
2. Phương pháp hở
Cũng sử dụng hệ thống tháo lồng tự chế nhưng không dùng ống thông Foley mà dùng Nelaton lớn để đặt hậu môn bình thường không cần tiền mê hay gây mê mát và có thể tiến hành ngay tại giường bệnh của bệnh nhân. Phương pháp này không nguy hiểm,không có tai biến nhưng tỉ lệ thành công lại tháp do không đủ áp lực để tháo lồng vì vậy phương pháp này ít được sử dụng.