Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.

2. Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp

Thanh quản

– Nắp thanh môn: Cuống dính vào sụn giáp, đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan ở phía trên với đáy lưỡi. Mặt sau hướng vào thanh quản.

– Hai dây thanh âm dưới màu trắng ngà.

– Thanh môn: Là một khe ở giữa hai dây thanh âm dưới. Khe này hình tam giác, đỉnh ở trên, đáy ở dưới.

 

Khí quản

Tiếp theo thanh quản bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ VI và tận hết trong lồng ngực ngang mức đốt sống ngực IV, rồi chia đôi thành hai phế quản gốc phải và trái.

Phế quản gốc

Phế quản gốc phải và trái tạo với khí quản các góc 25 độ và 45 độ tương ứng. Vì thế phế quản gốc bên phải xuôi hơn bên trái và khi đặt ống nội khí quản quá sâu, ống dễ đi vào phế quản gốc phải.

3. Chỉ định và chống chỉ định gây mê nội khí quản

Chỉ định

– Phẫu thuật sọ não

– Phẫu thuật vùng đầu cổ, hàm mặt, tai mũi họng

– Phẫu thuật vùng lồng ngực

– Phẫu thuật tạng sâu trong ổ bụng, có nhu cầu mềm cơ

– Phẫu thuật có tư thế bất lợi

– Phẫu thuật tiềm ẩn những nguy cơ cao, muốn kiểm soát bệnh nhân tốt: phẫu thuật lớn, phẫu thuật kéo dài, tình trạng bệnh nặng, thể trạng già yếu, bệnh lý nền nặng, sock, đa chấn thương, mất máu, dạ dày đầy ….vv

– Phẫu thuật cần gây mê để giảm liều thuốc giảm đau, thuốc tê

– Phẫu thuật cần dùng giãn cơ nhiều ( VD nong hậu môn )

– Dùng thay thế khi các phương pháp vô cảm khác thất bại.

Chống chỉ định

– Không có chống chỉ định tuyệt đối

– Chống chỉ định tương đối:

+ Người bệnh không đồng ý, không đủ phương tiện gây mê, hồi sức, không thành thạo kĩ thuật

+ Viêm cấp tính đường đặt ống nội khí quản

+ Giải phẫu đường đặt ống bất thường: lao thanh quản nặng, ung thư thanh quản, đường đặt ống không toàn vẹn do chấn thương dập nát…

+ Tắc nghẽn đường thở do dị vật ở trên điểm ống sẽ đi qua

+ Thận trọng ở bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ.

+ Với riêng đặt ống nội khí quản đường mũi có thêm các chống chỉ định tương đối:

• Rối loạn đông máu
• Vỡ nền sọ có rò dịch não tủy,
• Bệnh lý tại mũi: Polip mũi, vẹo vách ngăn, lỗ mũi hẹp

4. Chuẩn bị trước khi gây mê nội khí quản

Cán bộ chuyên khoa

Bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Chuẩn bị bệnh nhân

– Thăm khám gây mê trước mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ, dự kiến tiên lượng đặt ống nội khí quản khó hay dễ căn cứ vào quy tắc LEMON. Giải thích cho người bệnh và gia đình cùng hợp tác.

– Nhịn ăn uống theo thời gian quy định ( nếu có thể )

– Tháo bỏ răng giả (nếu có).

– Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

Chuẩn bị phương tiện

– Hệ thống nguồn oxy và hệ thống máy mê đã được test kiểm tra.

– Hệ thống các máy theo dõi chức năng sống: SpO2, Huyết áp bao tay, điện tim, Et CO2, nhiệt độ, huyết áp động mạch.

– Hệ thống máy hút, sonde hút các cỡ

– Găng tay sạch, gạc sạch

– Bóng bóp; Mặt nạ thở ( mask ) các cỡ khác nhau; Canuyn miệng hầu các cỡ.

– Cán đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt. Lưỡi đèn nội khí quản cong hoặc thẳng, các cỡ khác nhau, tối thiểu có 2 cỡ lưỡi, kiểm tra bóng đèn

– 1 bơm tiêm 10ml để bơm bóng chèn ống nội khí quản ( bơm cuff)

– Ống nội khí quản các cỡ khác nhau: Loại có bóng chèn ( cuff ), cỡ ống căn cứ vào đường kính bên trong. Nếu dự định đặt ống qua miệng thì nên chuẩn bị sẵn 3 cỡ (một cỡ thích hợp nhất với bệnh nhân dựa vào kích thước đốt 2 ngón tay thứ V của bệnh nhân, một cỡ lớn hơn và một cỡ nhỏ hơn so với cỡ thích hợp nhất), nếu dự định đặt ống qua đường mũi thì chuẩn bị ống NKQ tương tự nhưng với số cỡ nhỏ hơn đường miệng 1 cỡ. Tất cả các ống chuẩn bị ra cần được bơm thử kiểm tra bóng chèn ( cuff ) không bị rách, sau đó hút sạch cuff, bôi gel Lidocain 2% đầu ống và bóng cuff để bôi trơn.

– Bộ dụng cụ đặt nội khí quản khó: Mandrin mềm, kìm Magill, ống cook, mask thanh quản, bộ mở khí quản,… hoặc các dụng cụ đặt nội khí quản khó khác nếu có

– Lidocain 10% phun bụi

– Salbutamol dạng xịt

– Ống nghe tim phổi

– Băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán mắt bảo vệ mắt;

– Bộ dụng cụ: Kìm mang kim, kim chỉ khâu cố định ống, kéo cắt chỉ; dây cố định ống ( nếu cần )

– Sonde dạ dày, bơm 50 ml đầu to

Chuẩn bị thuốc

– Thuốc giảm đau: Fentanyl 0,05 mg/ml hoặc Sufentanil 0,005 mg/ml hoặc Alfetanyl 0,5 mg/ml;  dùng bơm 10ml lấy thuốc

– Thuốc mê: Propofol 10 mg/ml, dùng bơm 20ml lấy thuốc; Ngoài ra có thể dùng Etomidat, Thiopental, Ketamine.

– Thuốc giãn cơ: Rocuronium 10mg/ml hoặc  Succinylcholine 50mg/ml, dung bơm 5ml lấy thuốc.

– Thuốc cấp cứu:

+ Ephedrin 0,3 mg/ml, dùng bơm 10 ml

+ Atropin sulfat 0.25 mg/ml, dùng bơm 5ml

– Thuốc mê hô hấp gắn vào máy mê: sevoflurane hoặc desflurane hoặc isoflurane

Chuẩn bị hồ sơ bệnh án

Theo qui định của Bộ y tế

5. Các bước tiến hành gây mê nội khí quản

Các bước tiến hành chung

– Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, tư thế “ hít thở không khí buổi sáng”: Gấp phần thấp của cột sống cổ về trước, ngửa đầu ở khớp đội chẩm làm cho miệng, hầu, khí quản nằm tương đối trên một đường thẳng. ( Có thể đặt gối kê dưới cổ bệnh nhân để tạo tư thế trên )

– Úp mặt nạ ( mask ), cho bệnh nhân thở Oxy 100% lưu lượng từ 3 – 6 l/ phút,  tối thiểu trong vòng 5 phút.

– Lắp đặt các thiết bị theo dõi bệnh nhân: SpO2; Huyết áp bao tay, điện tim, Et CO2. Kiểm tra và theo dõi các chỉ số Mạch, huyết áp, SpO2, điện tim.

– Thiết lập đương truyền tĩnh mạch hiệu quả, tối thiểu phải có 1 đường truyền dùng kim cỡ 17

– Thiết lập huyết áp động mạch xâm lấn ( nếu cần )

– Tiền mê ( nếu có thể): Seduxen ống 10mg, liều lượng 0,1mg/kg và atropin ống 0,25mg, liều lượng 0,01mg/kg, tiêm tĩnh mạch 15 phút trước khi khởi mê

Khởi mê nội khí quản

Thì tiêm thuốc

– Chọn đường truyền tĩnh mạch để tiêm thuốc khởi mê, test lại ven chảy tốt.

– Đa số bắt đầu bằng tiêm giảm đau: Fentanyl liều 5-7 microgam/kg hoặc Sufentanil liều 0,5-0,7 microgam/ml; hoặc Alfetanyl liều tùy vào thời gian mổ.

– Tiếp theo tiêm thuốc gây ngủ: Propofol liều 1,5 – 2,5 mg/kg ngoài ra có thể dùng Etomidat, Thiopental, Ketamine

Khi bệnh nhân đã ngủ và ngừng thở: Tiến hành úp mask kín, bóp bóng bằng tay hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân. Đánh giá bệnh nhân thông khí được hay không dựa vào các dấu hiệu: ngực di chuyển lên – xuống nhịp nhàng theo nhịp bóp bóng, có biểu hiện tăng giảm nhịp nhàng của đường biểu diễn EtCO2, có thể tích thông khí qua phổi trên màn hình máy thở.

• Trường hợp 1: Nếu phổi đã được thông khí tốt –> Ta chuyển sang bước tiêm giãn cơ.
• Trường hợp 2: Nếu phổi chưa được thông khí –> Ta cần chỉnh lại tư thế úp mask, có thể đặt canuyn miệng hầu, làm đến khi nào thông khí được phổi thì mới chuyển sang bước tiêm giãn cơ.

– Bước tiếp theo tiêm thuốc gãn cơ: Rocuronium liều 0,5 – 0,6 mg/kg; hoặc nếu muốn khởi mê nhanh thì dùng Succinylcholine liều 0,8-1 mg/kg.

Sau khi tiêm thuốc giãn cơ, tiếp tục bóp bóng đảm bảo thông khí phổi cho bệnh nhân

Thì đặt ống nội khí quản

Điều kiện để đặt ống nội khí quản

Người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ, đa số các trường hợp sau khi tiêm giãn cơ Rocuronium khoảng 3 phút hoặc sau tiêm Succinylcholine từ 20 – 40 giây là có thể đặt được ống.

Có 2 kỹ thuật đặt ống nội khí quản đó là đặt ống đường miệng và đặt ống đường mũi.

Kỹ thuật đặt ống nội khí quản đường miệng

– Tay phải của thủ thuật viên mở miệng bệnh nhân bằng cách dùng ngón trỏ tì vào cằm bên phải đẩy các răng của xương hàm dưới xuống phía dưới, khi miệng mở ra một chút thì dùng ngón cái tì vào cung răng trên bên phải làm điểm tựa để đẩy ngón trỏ ra xa hơn về phía dưới, như vậy miệng bệnh nhân sẽ mở to hơn.

– Tay trái của thủ thuật viên cầm đèn soi thanh quản, đưa từ từ lưỡi đèn vào trong miệng theo bờ trên bên phải của lưỡi, sau đó gạt lưỡi sang trái và tiến dần lưỡi đèn vào chính giữa, xuống dưới hướng về gốc lưỡi để tìm nắp thanh môn. Sau khi thấy nắp thanh môn thì nâng lưỡi đèn soi lên trên theo góc 45 độ. Lúc này trong đa số các trường hợp sẽ nhìn thấy lỗ thanh môn với 2 dây thanh âm ở 2 bên.

Lưu ý dùng cổ tay trái nâng đèn, không tỳ lưỡi đèn soi vào răng cửa để bẩy lưỡi ra vì có thể làm gãy răng, không để môi kẹt giữa lưỡi đèn và răng vì có thể làm chảy máu môi.

– Khi đã nhìn thấy lỗ thanh môn, ta có thể dùng lidocain dạng xịt, xịt vào 2 dây thanh âm để tránh phản xạ co thắt thanh môn

– Dùng tay phải nhẹ nhàng đưa ống nội khí quản theo rãnh của lưỡi đèn rồi qua lỗ thanh môn vào trong khí quản, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm ( thông thường lúc này ống sẽ ngang cung răng ở mức 19 – 22 cm với người lớn), sau đó rút lưỡi đèn ra nhẹ nhàng.

– Dùng bơm tiêm 10ml bơm bóng chèn của ống nội khí quản ( bơm cuff ). Lượng khí bơm vào cuff thường từ 5-10ml không khí với ống số 6,5; 7; 7,5; 8, bóp thử bóng báo hiệu của cuff phải ở mức căng vừa phải. Áp lực bóng chèn lúc này khoảng 20 – 30 cmH2O.

– Lắp bóng bóp vào ống nội khí quản rồi bóp bóng, đồng thời dùng ống nghe nghe đối chiếu 2 bên phổi, cùng với nghe thêm vị trí ở thượng vị.

+ Đánh giá ống nội khí quản đã vào đường thở hay chưa thông qua các dấu hiệu: ngực di chuyển lên – xuống nhịp nhàng theo nhịp bóp bóng, có biểu hiện tăng giảm nhịp nhàng của đường biểu diễn EtCO2, có thể tích thông khí qua phổi trên màn hình máy thở, nghe thấy tiếng rì rào ở 2 bên phổi và không nghe thấy tiếng này ở thượng vị, giá trị SpO2 không bị sụt giảm

• Trường hợp 1: Đặt ống nội khí quản vào đường thở thành công –> Ta chuyển sang bước đánh giá xem ống đặt sâu hay nông
• Trường hợp 2: Đặt ống nội khí quản vào thực quản –> Ta cần tiến hành lại việc mở miệng, soi thanh quản rồi đặt lại ống.

+ Đánh giá độ nông sâu của ống nội khí quản qua các dấu hiệu:

• Khi ống nội khí quản đặt quá sâu vào đường thở: Ngực bên trái di đông lên xuống theo nhịp bóp kém hơn bên phải, tiếng rì rào bên trái mờ hơn bện phải, áp lực đường thở trên màn hình máy thở tăng cao –> Xử trí: Hút bóng chèn ( hút cuff ) rồi rút ống ra khoảng 0,5 – 1 cm, sau đó đánh giá lại độ nông sâu của ống
• Khi ống nội khí quản đặt quá nông ở đường thở: Thể tích thông khí qua phổi trên màn hình máy thở không đạt yêu cầu, lồng xép máy thở có xu hướng tụt xuống, ống có xu hướng tuột ra ngoài –> Xử trí: Hút bóng chèn ( hút cuff ) rồi đẩy ống sâu vào trong khoảng 0,5 – 1 cm, sau đó đánh giá lại độ nông sâu của ống

– Sau khi đặt ống nội khí quản thành công và ống có độ sâu hợp lý, ta đưa ống về một bên khóe miệng bệnh nhân rồi tiến hành cố định ống bằng băng dính hoặc dây, hoặc chỉ khâu. Có thể đặt canuyn vào miệng để tránh cắn ống.

– Bước cuối cùng ta bỏ bóng bóp rồi nối ống nội khí quản với hệ thống máy mê, sau đó cài đặt chế độ thở thích hợp với bệnh nhân, đặt sonde dạ dày nếu cần.

Kỹ thuật đặt ống nội khí quản qua đường mũi

– Chọn lỗ mũi đặt ống tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật.

– Đầu tiên tay phải cầm ống nội khí quản, luồn ống vào lỗ mũi, mặt vát của ống hướng về phía chân bệnh nhân, đẩy nhẹ nhàng cho ống thọc sâu vào bên trong sao cho trục của ống vuông góc với mặt và dọc theo sàn mũi. Đang cảm giác đẩy nặng tay đến lúc nào thấy cảm giác đẩy nhẹ hẳn đi thì đấy là lúc đầu ống nội khí quản đã vào đến họng.

– Bước tiếp, ta bỏ tay phải ra khỏi thân ống nội khí quản rồi tiến hành mở miệng, cho đèn soi thanh quản tương tự như kỹ thuật đặt ống đường miệng.

– Khi đã thấy lỗ thanh môn cùng đầu ống nội khí quản đang ở trong họng dưới ánh sáng của đèn soi, thì người bác sĩ sẽ dùng tay phải của mình cầm lấy gốc ống rồi làm các động tác nhẹ nhàng như xoay ống một ít hoặc di chuyển ống ra vào một khoảng nhỏ. Những động tác này sẽ giúp điều chỉnh vị trí của đầu ống nội khí quản đang ở bên trong họng đi chính xác vào trong lỗ thanh môn.

Trường hợp khó đưa đầu ống vào trong lỗ, ta nhờ tay người phụ ấn sụn giáp xuống hoặc đẩy nhẹ sang bên phải hoặc trái khiến lỗ thanh môn di chuyển về vị trí dễ cho đầu ống vào hơn. Ngoài ra ta có thể dùng kìm magil đưa vào trong miệng kẹp trực tiếp vào đầu ống để điều chỉnh vị trí.

– Sau khi xác định đã có một phần đầu ống vào trong lỗ thanh môn, ta từ từ hạ lưỡi đèn xuống dưới, đồng thời đẩy ống nhẹ nhàng vào sâu bên trong để đạt độ sâu hợp lý.

– Tiến hành bơm cuff, lắp bóng bóp rồi bóp bóng nghe phổi, đánh giá ống vào đường thở hay chưa và độ sâu ống như kỹ thuật đặt nội khí quản đường miệng.

– Đến đây với đặt ống qua đường mũi ta phải đánh giá cẩn thận lại một lần nữa xem bóng cuff có bị rách hay không ( vì bóng cuff khi qua lỗ mũi sẽ gặp ma sát lớn nên dễ rách ). Các dấu hiệu rách cuff bao gồm: bóng báo hiệu của cuff mềm đi và xẹp xuống, thể tích thông khí qua phổi trên màn hình máy thở không đạt yêu cầu, lồng xép máy thở có xu hướng tụt xuống. Khi đã xác định có rách cuff, ta phải rút ống nội khí quản ra và đặt lại từ đầu

– Khi ống nội khí quản đã ở đúng vị trí và cuff không rách, ta tiến hành cố định ống bằng chỉ hoặc dây hoặc băng dính; bỏ bóng bóp, nối ống nội khí quản vào hệ thống máy mê, cài đặt chế độ thở thích hợp, đặt sonde dạ dày nếu cần.

Duy trì mê nội khí quản

Duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp: Sevoflurane nồng độ 0,5 – 3,0%, hoặc Desflurane nồng độ 4 – 9 % hoặc Isoflurane nồng độ 0,5 – 2 %. ( Nồng độ tác dụng chuẩn cần dựa vào MAC)

Ngoài ra cũng có thể duy trì mê bằng truyền tĩnh mạch Propofol liều lượng 6 – 12mg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện.

Có thể phối hợp nhắc lại các  thuốc giảm đau và giãn cơ:

– Fentanyl liều 1,2 – 2 microgam/kg, khoảng 30 phút tiêm tĩnh mạch một lần

– Rocuronium liều 0,15 mg/kg, khoảng 20 – 40 phút tiêm tĩnh mạch một lần

Thoát mê nội khí quản

Chuẩn bị thoát mê

– Khi cuộc phẫu thuật sắp kết thúc và chuẩn bị thoát mê, cần chủ động giảm liều từ từ rồi dừng hẳn các thuốc duy trì mê như thuốc mê hô hấp hay mê tĩnh mạch bơm tiêm điện. Với thuốc mê hô hấp sau khi đã dừng hẳn, cần mở van hết cỡ, tăng thông khí để xả hết thuốc mê trong vòng mê.

– Tiên lượng các thuốc giảm đau và giãn cơ còn tồn dư. Nếu cần có thể tiến hành giải giãn cơ và giải giảm đau.

+ Giải giãn cơ: Neostigmin liều lượng 0,04 – 0,08mg/kg. Kinh nghiệm giải giãn cơ ở người lớn: Dùng 2-5 ống Neostigmin 0,5 mg phối hợp với 2-5 ống Atropin 0,25mg; trộn cùng một bơm tiêm pha loãng 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm, đồng thời theo dõi sát tần số mạch. Kinh nghiệm giải giãn cơ trẻ em tương tự: Neostigmin 0,04mg/kg + Atropin 0,01mg/kg.

+ Thuốc đối kháng với nhóm thuốc giảm đau opioid ( Fentanyl ): Naloxon ống 0,4mg liều lượng 1 – 2 microgam/kg, tiêm tĩnh mạch. Kinh nghiệm giải giảm đau: Naloxon 0,4mg/ống, 1ml pha với huyết thanh mặn 0,9% 9ml; 1ml có 0,04mg. Liều đầu 0,01 – 0,02mg/kg tiêm tĩnh mạch, theo dõi nhịp thở, 3 phút tiêm nhắc lại 1ml cho đến khi thở được 14 lần.

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau gây mê nội khí quản

– Tự thở sâu, đều, không phải nhắc; tần số thở trên 14 và, thể tích khí lưu thống đạt yêu cầu (Vt > 6ml/kg)

– Môi, đầu chi hồng

– Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt, nhấc đầu cao giữ được 5 giây.

– Mạch, huyết áp ổn định ít nhất 15 phút sau tự thở; SpO2 98-100%; Thân nhiệt > 35 độ C

– Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc, cho giải giãn cơ hay dùng Naloxone.

Kỹ thuật rút ống nội khí quản

– Hút sạch họng, miệng bằng ống hút vô khuẩn 1.

– Hút ống sonde dạ dày (nếu có đặt)

– Tháo bóng chèn (cuff) của ống nội khí quản.

– Luồn ống hút vô khuẩn 2 vào ống nội khí quản vừa hút vừa rút ống.

Bác sĩ Nguyễn Văn Luân